お電話によるオンライン診療ご希望の方

コロナウイルスの流行に伴い、厚生労働省から一般診療に関する指針が発表されておりますが、当院はこの指針に基づき、お電話によるオンライン診療を行っております。
テレビ電話は不要で、通話のみです。

１、予約フォームに必要事項を入力し、送信してください。
２、ご希望の予約日に当院からお電話いたします。
３、医師との電話診察で、治療に問題がないことを確認後、お薬を郵送します。

※は必須項目です。必ずご入力ください。

お名前 ※
フリガナ ※
メールアドレス ※

ご予約の登録メールアドレスは、なるべくPCアドレスをご入力下さい。
特にカード決済・コンビニ決済をご希望の方は、PCアドレスが便利です。
ドメイン指定を行っている場合は、『@unity-clinic.com』を受信設定してください。
アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。
※フリーメール「Gmail」「Yahoo!メール」等の場合、自動返信メールを迷惑メールと認識して受信ボックスに表示されない場合がございますのでご注意ください。
電話番号 ※
 - -
ご年齢 ※
性別 ※
ご住所（都道府県） ※
郵便番号
都道府県
市区町村
番地（マンションの方は部屋番号までお願いします）
ご職業
他院で診療を受けたことはありますか ※
オンライン処方（電話診療）ご予約日

第一希望日時 ※


第二希望日時 ※


第三希望日時


通常診療時間

※月～土　11時～20時（休診：15時～16時）
※日・祝　10時～17時（休診：15時～15時45分）

お電話によるオンライン診療の場合には、
月～土：11:30～19:30
（日・祝：10:30～16:30）の予約となります。

ご希望いただきましたお時間にお電話いたしますので、よろしくお願いいたします。
診療時間外の折り返しにつきましては、対応できかねますので、ご了承ください。

ご希望の処方薬 ※
（複数選択可）

特定商取引法に基づく表記について

■販売業者：
一般社団法人Erictile Disfunction研究会

■運営統括責任者：
高嶋　政浩

■所在地：
110-0005 東京都台東区上野 7-3-2 GE上野駅前ビル 6階

■電話番号：
03-6802-7972

■メールアドレス：
ueno-in『@』unity-clinic.com

■お問い合わせ時間：
診療時間内

■サイト名：
ユニティクリニック

■ホームページURL：
https://unity-clinic.com

■販売業者：
HPに記載

■販売数量：
HPに記載

■商品の代金以外の必要料金：
送料・代引き料・箱代

■お支払いの方法（遠隔診療の場合）：
現金のみ

■良品等の引き渡し時期（遠隔診療の場合）：
遠隔診療後・翌営業日後

■返品等の取扱い条件など：
商品の特性上不可

■不良品の取り扱い条件：
商品の特性上不可

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